MODELO DO QUEIJO SUÍÇO
Criado na década de 1990 por James Reason, psicólogo britânico especialista em comportamentos humanos, o modelo do queijo suíço é uma forma de explicar como um incidente ocorre.
Qualquer evento possui diversos controles (barreiras) que deveriam, em conjunto, evitar a ocorrência do acidente. Estas barreiras são representadas pelas fatias do queijo suíço. Porém, cada uma delas possui falhas (fragilidades), que são representadas pelos buracos em cada fatia. Quando ocorrem as falhas, ao mesmo tempo, em todas as barreiras (de forma que neste dado momento há um alinhamento dos buracos das fatias do queijo suíço) culmina num acidente (evento não desejável).
Com este modelo, James Reason, concluiu que:
1- um evento não desejável é fruto de uma combinação de múltiplas falhas de seus controles que ocorrem simultaneamente;
2- podem ocorrer falhas ativas - quando há falhas humanas pelo descumprimento de procedimentos, regras, normas, entre outros;
3- podem ocorrer condições latentes - quando há falhas nas condições ambientais, como falta de proteção da máquina por exemplo;
4- falhas que ocorrem isoladamente, geralmente, não produzem efeito catastrófico;
5- as condições ambientais devem prever a ocorrência de erros humanos e devem possuir barreiras (medidas de controle) à prova destes erros;
6- uma ou mais barreiras (medidas de controle) vem falhando isoladamente até que todas as barreiras falham simultaneamente e ocorre o acidente. Se estas falhas forem detectadas previamente e corrigidas, o acidente pode ser evitado.
Veja: Infográfico da teoria do queijo suíço
Modelo queijo suíço no acidente organizacional
O modelo do queijo suíço pode ser utilizado em diversas áreas, como por exemplo abaixo, a contaminação do COVID-19.
Veja também:
Prevenção e controle de perdas
HOP - desempenho humano e organizacional
Poka Yoke na segurança do trabalho
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